Formulir Pendaftaran Anggota


Nama Lengkap:    * 
Nama Panggilan:    * 
Tempat Lahir:    * 
Tanggal Lahir:    * 
Jenis Kelamin:    *  Perempuan Laki-laki
No KTP:    * 
Propinsi:
Kota / Kabupaten:
Kecamatan:
Desa:
Alamat:     * 
Nomor Hp Aktif:      *
Email Aktif:
Agama :  *
Pendidikan : *   
Pekerjaan
Bidang Pekerjaan:
Uraian Pekerjaan:
Hobi :
Status Perkawinan : *  
Keahlian : *  
Mengenal PCTA dari ?:
Pengalaman Organisasi :
 
 
Partai Politik
 
 
File Poto
Kesanggupan Anggota :

Dengan mengisi dan mendaftar sebagai anggota PCTA Indonesia, anda menyanggupi hal-hal berikut:

  1. Bersedia menjadi anggota Organisasi Persaudaraan Cinta Tanah Air Indonesia Yang Dijiwai Manunggalnya Keimanan dan Kemanusiaan
  2. Tidak sebagai anggota dari organisasi berazaskan komunis maupun organisasi terlarang serta organisasi yang menentang dan atau bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945
  3. Bersedia melaksanakan 7 (tujuh) kesanggupan menjadi anggota sesuai AD/ART PCTA Indonesia.
  4. Sangup aktif mengikuti kegiatan yang diadakan oleh PCTA Indonesia serta sanggup mentaati AD/ART dan Peraturan lain yang berlaku di Organisasi PCTA Indonesia.

Dengan mengklik tombol DAFTAR, saya menyatakan menerima semua pernyataan diatas.

BATAL